2017年山东济南调整职工医保普通门诊统筹政策
一、我市职工基本医疗保险门诊规定病种如何调整?
自2015年4月1日起，我市职工基本医疗保险门诊规定病种由原35种调整为23种，将原Ⅳ类病种和眼科疾病纳入普通门诊统筹范围。自2015年4月1日起，社保经办机构不再受理这12个病种的鉴定申请。
(一)取消的门规病种具体如下：
1、舞蹈病;
2、慢性支气管炎;
3、甲状腺功能亢进症;
4、痛风;
5、骨关节炎(手、髋、膝骨关节炎);
6、脑萎缩;
7、甲状腺功能减退症(原发性);
8、结石病(泌尿系、消化系);
9、消化系统疾病(浅表性胃炎、萎缩性胃炎、胃溃疡、十二指肠溃疡);
10、椎间盘突出症;
11、股骨头坏死病;
12、眼科疾病。
(二)保留的23个病种
Ⅰ类病种：1、恶性肿瘤的治疗;2、慢性肾衰竭(尿毒症期)的透析治疗;3、器官移植患者的抗排异治疗(限心脏、肝、肺、肾、异体骨髓移植);4、精神病。
Ⅱ类病种：1、慢性病毒性肝炎;2、肝硬化;3、再生障碍性贫血;4、结核病;5、系统性红斑狼疮;6、血液系统疾病(血友病、骨髓增生性疾病、骨髓增生异常综合征);7、慢性肾衰竭(非尿毒症期)。
Ⅲ类病种：1、糖尿病(有心、脑、肾、眼并发症之一);2、高血压(有心、脑、肾、眼并发症之一);3、肺心病(并发右心衰竭);4、冠心病(反复发作心绞痛或心肌梗塞);5、脑出血、脑梗塞、脑栓塞(并发后遗症);6、慢性心力衰竭;
7、风湿性疾病(风湿热关节炎、类风湿关节炎、多发性肌炎和皮肌炎、动脉炎、血管炎、过敏性紫癜、白塞病、强直性脊柱炎);8、间质性肺疾病;9、重症肌无力;10、癫痫;11、帕金森氏病及综合征;12、多发性硬化。
二、之前已经办理过此次被取消12个门规病种的参保人，还能继续享受门规医疗待遇吗?
取消的12个病种实行“老人老办法”，即新政策实施前已经通过鉴定的参保人，待遇暂时不变。
三、我市职工基本医疗保险普通门诊统筹什么时候开始施行?
我市职工基本医疗保险普通门诊统筹自2015年4月1日起施行，参保人自4月开始缴纳普通门诊统筹资金，根据基本医疗保险规定，正常享受医保待遇的参保人自5月起享受普通门诊统筹待遇。
四、我市职工基本医疗保险普通门诊统筹如何缴费，标准是多少?
普通门诊统筹所需资金由统筹基金和个人缴纳共同承担，其中个人部分，按照每人每月10元标准筹集,同时大额医疗费救助金缴费标准由原每月4元提高到8元。建立基本医疗保险个人账户的参保人(含退休人员)，由社会保险经办机构通过个人账户调整等方式从职工基本医疗保险个人账户金中划转;未建立基本医疗保险个人账户的参保人，按照上述标准缴纳。
五、我市职工基本医疗保险参保人如何选择定点医疗机构和办理手续?
参保人可于4月中下旬选择职工基本医疗门诊统筹定点医疗机构。具体时间另行通知。
参保人按照自愿原则在我市职工基本医疗保险普通门诊统筹定点医疗机构中选择一家作为普通门诊统筹诊疗定点，并与之签订《济南市职工基本医疗保险普通门诊统筹医疗服务协议》。
2015年5月1日前首次签约的参保人自5月起享受普通门诊统筹待遇;5月1日之后首次签约的参保人自签约之日起享受普通门诊统筹待遇。
参保人未选择普通门诊统筹定点医疗机构并与之签订协议的,不享受普通门诊统筹医疗待遇。
六、我市职工普通门诊统筹定点医疗机构包括省三级吗?
我市职工基本医疗保险普通门诊统筹定点医疗机构为市(部队)三级及以下定点医疗机构，不包括省三级定点医疗机构。省三级定点医疗机构作为社区转诊医疗机构。
七、普通门规统筹定点医疗机构是否需和门规定点医疗机构为同一家?
参保人拟选择的门诊规定病种和普通门诊定点医疗机构为同一级别的,应当选择同一家(门诊规定病种定点医疗机构为专科医院的除外)。
八、我市职工基本医疗保险普通门诊统筹的起付标准是多少?如何计算?
在一个医疗年度内，参保人发生的统筹基金支付范围内普通门诊医疗费用累计计算起付标准，起付标准只负担一次，按医疗机构级别分别确定：市三级(含部队三级,下同)定点医疗机构1200元;二级及一级定点医疗机构700元;定点社区卫生服务机构400元。
普通门诊统筹和门诊规定病种的起付标准分别计算。
九、我市职工基本医疗保险普通门诊统筹最高支付限额是多少?
在一个医疗年度内，我市职工基本医疗保险普通门诊统筹最高支付限额为2400元，其中：统筹基金支付普通门诊费用的最高数额为1600元;超过的部分，由大额医疗费救助金解决,最高支付限额为800元。
十、我市职工基本医疗保险普通门诊统筹支付比例是多少?
在一个医疗年度内，参保人发生的统筹基金支付范围内的普通门诊医疗费用，在起付标准以上、统筹基金最高支付限额以下的，由统筹基金和个人按下列规定比例分别负担：
1、在市三级定点医疗机构的, 统筹基金负担35%，个人负担65%;
2、在二级及一级定点医疗机构的,统筹基金负担55%，个人负担45%;
3、在定点社区卫生服务机构的，统筹基金负担60%，个人负担40%。
由大额医疗费救助金解决的部分按照上述比例支付。
建国前老工人统筹金负担比例较本条第一款和第二款同段提高5个百分点，个人负担比例降低5个百分点。
十一、医疗年度调整对门诊规定病种和普通门诊统筹的影响有哪些?
根据《济南市职工基本医疗保险办法》规定，我市职工基本医疗保险医疗年度调整为每年的1月1日至12月31日。2014医疗年度只有9个月的时间。为保证参保人医疗待遇，门诊规定病种、普通门诊统筹年内起付标准最高支付限额将临时按比例予以调整，下一医疗年度恢复全额标准。具体如下：
医疗机构级别
门诊规定病种起付标准(元)
普通门诊统筹起付标准(元)
普通门诊统筹最高支付限额(元)
正常
年度
2015年度
正常
年度
2015年度
正常
年度
2015年度
省(部)三级定点医疗机构
800
600
——
——
——
——
其他三级定点医疗机构
600
450
1200
800
2400
1600
二级、一级定点医疗机构
300
225
700
466
2400
1600
定点社区卫生服务机构
0
0
400
266
2400
1600
十二、参保人享受普通门诊统筹待遇去哪进行报销?
参保人在门诊统筹定点医疗机构诊疗，凭个人社会保障卡结算个人负担部分;统筹金支付部分由市社会保险经办机构与定点医疗机构进行结算。
十三、异地备案的参保人如何享受普通门诊统筹待遇?
异地安置和长驻外地参保人员的管理单位(含用人单位、街道办事处(镇政府)人力资源和社会保障服务机构等有责为参保人办理社会保险相关手续的单位，下同)应当为其办理普通门诊统筹异地备案手续。备案后，参保人在居住地选定的定点医疗机构就诊发生符合规定的门诊医疗费用，由个人先行垫付，报销手续由管理单位携带上一医疗年度门诊病历、处方、有效费用单据、费用清单等门诊医疗费用材料到社会保险经办机构办理。
十四、普通门诊统筹药品目录和门诊规定病种的药品目录是否一致?
普通门诊统筹执行《国家基本药物目录》，一般诊疗费、基本的检查检验和治疗项目纳入普通门诊统筹支付范围，支付范围以外的门诊医疗费用统筹金不予支付。
十五、参保人发生的急诊医疗费用是否能够报销?
参保人在本人签约的普通门诊统筹定点医疗机构发生的急诊医疗费用，经定点医疗机构医疗保险管理部门审核后,纳入普通门诊统筹结算;参保人在非本人签约的普通门诊统筹定点医疗机构发生的急诊医疗费用，统筹金不予支付。
参保人急诊抢救无效死亡发生的医疗费用、急诊留观转住院留观期间发生的医疗费用和门诊规定病种参保人急诊治疗已核定病种疾病的医疗费用，不纳入普通门诊统筹支付范围。
十六、参保人发生的转诊医疗费用是否能够报销?
普通门诊统筹转诊只限于定点在社区卫生服务机构的参保人，其他级别定点医疗机构不能办理转诊手续。
参保人因本人定点的社区卫生服务机构不具备所需要的医疗条件而无法诊治的，由定点社区卫生服务机构负责办理转往上级定点医院的转诊手续，发生的转诊医疗费用由个人垫付，经定点社区卫生服务机构审核后，按普通门诊统筹规定予以结算。
转诊医疗费用按照转入定点医疗机构统筹支付待遇结算。转入定点医疗机构为省(部)三级的，起付标准按照市三级定点医疗机构执行，统筹金支付比例较市三级定点医疗机构降低5个百分点，个人负担比例相应提高5个百分点。
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济南市近日出台居民医保精准扶贫政策。新政规定，凡符合农村贫困人口建档立卡条件的济南市居民医保参保人，均可享受居民大病保险起付标准减半，医疗费用每段补偿比例提高5%，年度居民大病保险最高支付限额由30万元提高到50万元。此项政策将惠及济南19.6万名农村贫困人口。
济南市精准扶贫新政自2016年起实施，济南市社保局目前正根据扶贫办提供的各县(市)区贫困人口名单，统计有关人员年内累计发生的住院和门规医疗费用。贫困人口居民医保大病保险追加补偿政策自本年度开始执行，有关人员2016年1月至今的住院和门规医疗费用都在统计范围内。今后发生的费用在出院(门规诊疗)结算后，可按规定同步办理，无需追偿。
本次追偿工作主要内容是根据贫困人口医疗费用额度，计算起付标准差额，医疗费用报销差额和原30万的最高支付限额以上的应报销部分差额。据统计，本年度居民大病保险追偿工作将涉及近4000名农村贫困人口。截至目前，济南市社保局已经通知1158人领取追加补偿款项，已补偿金额近300万元。
作为追加补偿发放的承办单位，为了方便贫困人口办理相关手续，中国人寿保险公司济南分公司在全市共设立了7个办理网点。贫困人口接到通知后，可持本人身份证、银行卡至中国人寿保险公司办理追加补偿手续。如委托他人办理，需提供代办人身份证。追加补偿款项将直接汇至贫困人员本人提供的银行卡上。据了解，明年起，追加补偿有望实现“一站式结报”。为了减少贫困人口领取追加补偿业务的环节，济南市社保局正加紧进行系统开发和升级。预计2017年将实现追加补偿“一站式结报”。届时，贫困人口在定点医疗机构发生的符合居民大病保险报销范围的费用，将按照新政策与居民基本医疗保险住院、门规待遇一并结算报销，无需再到保险公司办理补偿手续。金融