医药学论文：隐匿性肾上腺肿瘤14例临床和病理分析[1]

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　　摘要:　对12例濒死期呼吸衰竭患者采用FOME-CUF一次性低压气囊气管导管，经鼻插入以呼吸机辅助通气，结果好转8例(插管前SaO2＜0.60，插管后4 h内均回升至0.90以上)，死亡4例。重点阐述了插管方法，插管期间密切观察神志、瞳孔及呼吸频率、节律等病情变化，加强护理，保持呼吸道通畅，预防并发症发生。

　　Key words respiratory failure; endotracheal intubation through nose; nursing care

　　我院呼吸内科1996年8月至1998年2月采用美国产FOME-CUF低压气囊气管导管经鼻插入治疗濒死期呼吸衰竭患者12例，取得了较好效果。护理如下。

　　1　资料与方法

　　1.1　临床资料：12例中，男10例，女2例，年龄38～71岁，平均56岁。慢性阻塞性肺病(COPD)8例，支气管哮喘2例，重症肺炎2例。均于插管前测SaO2＜0.60，血气分析示PaO2＜6.6 kPa，PaCO2＞10 kPa。表现为严重的呼吸困难、紫绀及肺性脑病症状。9例昏迷，其中4例自主呼吸停止。

　　1.2　导管构造：美国产FOME-CUF低压气囊气管导管是由聚氯乙烯制造的双腔气囊气管导管。长32 cm，内径0.8 cm，外径1 cm。气囊位于导管距内口2 cm处，内有海绵，带活塞的气囊导管与之相通，用以充、放气。见附图。

　　1.3　插管方法：①吸引器、呼吸机置于床边，接通电源及氧气，调节呼吸机参数。②给患者肌注阿托品0.5 mg，可预防插管时刺激迷走神经引起心跳骤停。协助患者去枕平卧，头后仰，清醒者作好解释工作，以利配合。将鼻腔及气道内分泌物吸净，观察鼻腔是否通畅。③取无菌FOME-CUF低压气囊气管导管，用无菌石蜡油润滑前端22 cm部，抽出外套气囊中气体，塞上活塞。④于患者咽喉部喷入1%地卡因行局麻，在纤维支气管镜引导下，从一侧鼻腔插入导管直至导管内口达气管上段、声门下(长度22～26 cm)。若无纤支镜，长度可按耳屏到鼻孔的2倍计算［1］。立即吸痰，保持管腔通畅，松开活塞，使气囊充气密闭呼吸道，然后塞上活塞。导管外口接手控呼吸囊，试行手控通气15 min左右，听诊双肺呼吸音是否对称，以了解是否仅插入一侧支气管，此时可适当调整导管深度。密切观察患者对手控通气的反应，并了解适应患者需要的通气参数，再过渡到呼吸机通气。

　　2　结果

　　8例插管后30 min至4 h测SaO2均回升至0.90以上，PaO2＞8 kPa，PaCO2＜6.67 kPa。于插管后3～54 d(平均28 d)脱离呼吸机并拔管，其中5例昏迷患者拔管时神志均转清。4例死亡者中，1例于插管后1 d内死于呼吸循环衰竭，1例于插管后3 d死于脑疝，1例于呼吸衰竭好转，拔管后1周死于颅内感染，1例因痰液堵塞被迫拔管后1 d死于呼吸衰竭。12例中，无1例发生气管壁坏死、喉头水肿及医源性感染。

　　3　护理

　　3.1　插管护理：①保持气道通畅。1～2 h吸痰1次，以免时间过长使痰液结痂造成堵塞。若痰液粘稠不易吸出时，可用无菌生理盐水20 ml加庆大霉素8万U、地塞米松5 mg，每次吸痰前自导管外口滴入2～5 ml，以稀释痰液并刺激患者呛咳反射，以利痰被吸出。严格无菌操作，防止感染。吸痰深度以吸痰管到达导管内口为宜，过深易损伤气管粘膜，过浅而达不到吸痰目的。本组1例因未及时吸痰，1周后痰痂堵塞而被迫拔管。②导管全长32 cm，插管深度22～26 cm，导管外露长度6～10 cm。若导管外露过长提示导管脱出。本组3例因剧烈呛咳，导致导管滑出4 cm，立即松开气囊活塞，将导管送回原位，待气囊充好气再塞上活塞，重新固定。故应减少或避免刺激患者剧烈咳嗽的因素如吸痰时插管不易过深、导管内滴药 不易过多、过快等。③呼吸机的监护。保持呼吸机各管道通畅，注意观察通气量及气道压力显示，若通气量下降，表示气道密闭不严，应调整体位，并使气囊重新充气；若气道压力上升，提示有痰液堵塞气道，应立即吸痰。注意保持湿化器中蒸馏水量，并及时清理呼吸机管道中的积水。

　　3.2　基础护理：①患者住监护室，室温保持25℃左右，紫外线照射消毒，1 h/d。②以平卧位或半坐卧位为宜，不宜侧卧，防止因体位改变使导管偏移，导致气道密闭不严，使通气量不足。③置管期间禁食，防止食物误入气管。④口腔护理，2/d。注意预防霉菌感染。本组9例咽拭培养发现霉菌，经用制霉菌素医药学论文