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安全检查记录表

检查类型 编号： 表 3-1
单位名称 工程名称 检查时间 年 月 日
检查单位
检查项目或 部 位
参 加检查人员
检查记录：
检查结论及要求：
检查负责人：
填表人：
注：检查类型可填写为：定期安全检查、专项安全检查、突击安全检查、隐患整改复查.
事故隐患整改记录表
表 3-2
施 工单 位 工程名称
前次检查
记录表编号
整改内容及相关措施
措施制定人 实施负责人 验收人
整改复查意见:
复查人员 复查日期

施工现场装配式活动板房安装验收表（1）
表 3-3
工程名称 使用单位 建筑面积
建设单位 安装单位 层数
监理单位 产权单位 连续长度 间 m
项目
检查结果 检查情况 使用单位
验收意见
保
证
项
目 1、构件应具备出厂合格证
2、钢构件的焊接部位无脱焊
3、钢构件无明显变形、损坏和严重锈蚀
4、基础的混凝土、砂浆强度应符合设计要求
5、楼面板质量符合设计要求,锁定装置齐全有效
6、节点螺栓规格、数量应符合设计要求,连接牢固
7、支撑（圆钢拉杆）体系符合设计要求,花篮螺栓的锁定装置完好
一
般
项
目 1、上部结构安装时,基础混凝土强度应达到设计强度的75%以上
2、楼面板应安装平稳、拼缝紧密
3、卫生间、厨房、浴室地面坡向正确,排水通畅,无积水,管道孔部位密封无渗漏税
4、围护板材（屋面板和墙板）应无明显变形、损坏；固定螺栓、防水垫圈、金属垫圈、尼龙套管等齐全,连接可靠；密封胶齐全有效
5、屋面板应安装平稳、檐口平直,板的搭接方向正确一致
6、附着式墙板安装应排板正确,表面平整；嵌入式墙板安装应平整,上下搭接缝应采用企口缝,外侧板应向下搭接,搭接长度不小于15mm
7、室内电器线路应采用PVC管（槽）明敷,布线整齐美观；电器配置符合设计要求；线路无绝缘老化及接长使用
8、防火：防火间距应符合设计和规范要求,消防通道应通畅；消火栓、灭火器配置符合设计要求,布局合理；厨房等用火场所防火隔热措施应有效；金属面夹芯板氧指数不低于32,木地板等可燃材料应做防火处理
9、防雷：防雷接地设置符合设计和规范要求；接地电阻应检测合格
10、防腐：钢构件应油漆完好、无锈蚀,外露螺栓防护得当；强腐蚀环境下的防腐措施符合设计要求；活动房周边应排水通畅,无积水,不准放杂物
施工现场装配式活动板房安装验收表（2） 表 3-4
允
许
偏
差
项
目 检测项目 允许
偏差 检查记录 使用单位
验收意见
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10
基础 基础截面尺寸 现浇式 +8、-5
装配式 ±5
建筑物定位轴线 3
基础上柱的定位轴线 1
支承面 标高 ±2
水平度 1/1000
现浇基础地脚螺栓 螺栓中心线 ±2
伸出长度 +20、-0
螺纹长度 +20、-0
装配式基础螺栓孔 中心线水平位置 5
中心线与顶面距离 ±3
柱子安装 底层柱底轴线对定位轴线的偏差 3
柱子定位轴线 1
柱子垂直度（单层） 10
柱子垂直度（二层,全高） 15
桁架梁
安装 跨中垂直度 10
侧向弯曲矢高 L/1000
楼面板
安装 支承面标高 ±5
支承长度 ±3
表面平整度 5
整体尺寸 主体结构的整体垂直度 15
主体结构的平面弯曲 20
檩条安装 檩条间距 ±5
弯曲矢高 5
钢梯安装及
栏杆 楼梯
平台 平台标高
平台柱垂直度
平台梁垂直度
平台梁侧向弯曲
楼梯段 水平度
垂直度
栏杆 栏杆高度
立柱间距
立柱垂直度
安装单位自检结论：
项目负责人
年 月 日 使用单位验收意见：
项目经理
年 月 日 产权单位验收意见：
负责人
年 月 日
注：1、保证项目必须全部符合要求.2、一般项目每项合格率达到80%才能定位合格.
3、允许偏差项目最大偏差不得大于允许偏差的1.5倍,每项合格率达到75%为合格.

施工现场装配式轻钢结构活动板房安全检查表
表 3-5
工程
名称 使用
单位 建筑
面积 m2 其中
单层 幢
m2
二层 幢
m2
建设
单位 安装
单位 建造
幢数
监理
单位 产权
单位 用途：办公 m2
宿舍 m2；食堂 m2
序号 检查情况 处理意见
1 资质
要求 设计应由具有资质的设计单位设计
图纸应通过省级建筑业主管部门组织专家论证
制作单位应具备钢结构专业承包资质
安装单位应具备钢结构专业承包资质
2 技术文件内容 技术文件应包含的内容详见附录二
3 构件合格证明 原材料的产品合格证和进厂检测报告（包括夹芯板、钢材、螺栓、焊接材料、水泥等）
工厂制作构件的出厂合格证明（含混凝土、砂浆强度检查报告、焊缝质量等）
4 验收情况 活动房上部结构安装前基础应验收合格
安装完成交付使用时应验收合格
5 规划选址情况 1.不应在易滑坡坍塌、地势低洼区域或强风口；2.与高压线距离,安全距离不足时的防护措施；3.位于建筑的坠落半径和塔吊作业半径内时的防护措施；4.与危险源距离不小于25m,食堂与污染源距离不小于30m
6 地基基础 软弱地基处理情况
基础验收情况,验收不符要求时的处理情况及结果
基础周边排水应通畅,无积水
活动房安装时基础混凝土强度应达到设计值的75%以上
7 主要构件安全情况 地脚螺栓、连接螺栓数量、规格应符合设计要求,无松动
支撑体系（圆钢拉杆）设置正确、齐全,锁定装置齐全有效、无松动
钢构件（柱、梁、屋架、檩条等）、围护板材（屋面板和墙板）和楼面板等应无变形、损坏,连接可靠
附着设施应符合设计要求,与承重骨架连接牢固
8 防火 防火间距：组团之间不小于10m,幢之间净距不小于3.5m；消防通道应通畅
消防措施：消防管道、消火栓、灭火器设置符合设计要求,布局合理
金属面夹芯板氧指数不低于32,木地板等可燃材料应做防火处理
使用温度不得超过80度,不得有高温热源或火种靠近,厨房等用火场所防火隔热措施应有效,不得采用明火取暖或烧煮食物
9 防雷 防雷接地符合设计和规范要求
10 防腐 钢构件应油漆完好,外露螺栓保护措施符合设计要求
强腐蚀环境下的防腐措施符合设计要求
活动房周边应无积水,不堆放杂物
11 使用管理 人员密集和荷载较大场所（如食堂、活动室、仓库）应设置在底层
不得改变使用功能；不得超载使用
潮湿房间（如浴室、卫生间）应有防水通风措施
不得使用大功率电器,不得乱拉私接电线电器
日常检查、维护和保养记录齐全,恶劣气候前后检查检修记录齐全
12 其他 存在问题： 处理意见：
13 检查意见
检查单位： 检查人员： 检查时间： 年 月 日

落地式脚手架搭设检查验收表 表 3-6
工程名称 施工单位
分包单位 搭设负责人
脚手架总高度 搭设高度 验收时间
序号 验收内容 验收要求 验收记录
1 施工方案 有符合规范要求,经审批的施工方案,必须按方案搭设.
2 立杆基础
承力架 支承基础满足设计要求,钢管脚手架有底座,排水措施合理,
承力架必须严格按照设计要求进行施工,与建筑物的连接应牢固可靠,符合设计要求.
3 立杆间距 立杆垂直偏差满足规范要求,立杆纵、横向间距满足方案要求.
4 大小横杆 间距均匀设置满足方案要求,小横杆出架体不小于100mm.
5 剪刀撑
设置 每隔9m设一道剪刀撑,夹角为45-60度,搭接长度不小于1m , 不少于三个扣件.
6 连墙点 连墙点的垂直、水平间距符合规范要求,连墙点符合方案要求.
7 脚手板与防护栏杆 脚手板的材质符合要求,绑扎牢固,在施工层及每隔10M均需满铺脚手板.脚手架外侧设置标准的密目式安全网并绑扎严密,施工层设1.2m高的栏杆和18cm的挡脚板.
8 架体内封闭防护 施工层脚手架内杆与建筑物间应水平封闭,施工层以下每隔10m以内封闭一次,架体搭设应超过作业层1.5m.
9 材质
与荷载 钢管外径不得小于48mm,壁厚不低于3.5mm,无严重锈蚀、裂纹、变形 , 荷载分布均匀,不超载.
10 架体避雷 按规定设置避雷接地装置.
11 持证上岗 作业人员必须经专业培训持证上岗.
验收意见：
参加验收人员

悬挑式脚手架搭设检查验收表 表 3-7
工程名称 施工单位
分包单位 搭设负责人
脚手架总高度 搭设高度 验收时间
序号 验收内容 验收要求 验收记录
1 施工方案 有符合规范要求,经审批的施工方案,必须按方案搭设.
2 悬挑梁 悬挑梁材料与方案要求一致,悬挑梁与建筑物固定连接可靠,埋件固定与方案一致,钢丝绳与悬挑梁及建筑物固定可靠
3 立杆间距 立杆垂直偏差满足规范要求,立杆纵、横向间距满足方案要求.
4 大小横杆 间距均匀设置满足方案要求,小横杆出架体不小于100mm.
5 剪刀撑
设置 每隔9m设一道剪刀撑,夹角为45-60度,搭接长度不小于1m , 不少于三个扣件.
6 连墙点 连墙点的垂直、水平间距符合规范要求,连墙点符合方案要求,并采用硬拉接的方式进行连墙.
7 脚手板与防护栏杆 脚手板的材质符合要求,绑扎牢固,在施工层、悬挑底层及每隔10M均需满铺脚手板.脚手架外侧设置标准的密目式安全网并绑扎严密,施工层设1.2m高的栏杆和18cm的挡脚板.
8 架体内封闭防护 施工层脚手架内杆与建筑物间应水平封闭,悬挑脚手架底层与墙体间必封闭严密,施工层以下每隔10m以内封闭一次,架体搭设应超过作业层1.5m.
9 材质
与荷载 钢管外径不得小于48mm,壁厚不低于3.5mm,无严重锈蚀、裂纹、变形 , 荷载分布均匀,不超载.
10 架体避雷 按规定设置避雷接地装置.
11 持证上岗 作业人员必须经专业培训持证上岗.
验收意见：
参加验收人员

整体提升脚手架搭设检查验收 表 3-8
工程名称 施工单位
分包单位 搭设负责人
脚手架总高度 相邻机位最大距离 验收时间
序号 验收内容 验收要求 验收记录
1 施工方案 有符合规范要求,经审批的施工方案,必须按方案搭设.
2 使用条件 有各岗位操作规程,提升架经鉴定合格.
3 架体构造 有定型的主框架；相邻两主框架之间有定型的支撑框架；
架体上部悬臂部分高度 不大于架体高度的1/3,且不超过4.5m.
4 立杆间距 立杆垂直偏差满足规范要求,立杆纵、横向间距满足方案要求.
5 大小横杆 间距均匀设置满足方案要求,小横杆出架体不小于100mm.
6 剪刀撑
设置 每隔9m设一道剪刀撑,夹角为45-60度,搭接长度不小于1m , 不少于三个扣件.
7 附着支撑 主框架与楼层设置连接点；钢挑架与墙体连接牢固；
8 脚手板与防护栏杆 脚手板的材质符合要求,绑扎牢固,在施工层、悬吊底层及小于10M范围内均需满铺脚手板.脚手架外侧设置标准的密目式安全网并绑扎严密,施工层设1.2m高的栏杆和18cm的挡脚板.
9 架体内封闭防护 施工层脚手架内杆与建筑物间应水平封闭,悬吊底层与墙体间必须全封闭,施工层以下每隔10m以内封闭一次,架体搭设应超过作业层1.5m.
10 材质
与荷载 钢管外径不得小于48mm,壁厚不低于3.5mm,无严重锈蚀、裂纹、变形 , 荷载分布均匀,不超载.
11 安全装置 有同步升降装置、防坠落装置、防倾斜装置,并完好.
12 架体避雷 按规定设置避雷接地装置.
13 持证上岗 作业人员必须经专业培训持证上岗.
验收意见：
参加验收人员

落地操作平台搭设检查验收表
类型：（固定、移动 ） 表 3-9
施工单位 工程名称
搭设高度 平台面积
搭设负责人 容许荷载 kg
序号 验 收 要 求 验 收 记 录
1 施工组织设计、平面布置、设计计算资料、审批验收时间、手续齐全.
2 底部坚实平整、有排水措施.
3 立杆垂直、间距符合方案要求、大小横杆纵横平稳.
4 斜撑、剪刀撑的间距、角度、设置、搭设符合规定.
5 连墙拉结、支撑设置的间距、方式符合规定.
6 架体横平竖直、整体稳定牢固符合方案.
7 架体的材质、连接部位的方式符合规定.
8 操作平台四周防护严密、可靠、安全.
9 操作平台面铺设材料符合规定、不留间隙.
10 移动平台必须设登高扶梯.
11 进入平台作业面的通道铺设牢固、平整、无明显高低并设置栏杆.
12 设置操作平台的限载标志牌（内外）.
13 架体与构筑物的连接及架体的水平支撑符合设计方案要求.
验收意见：
验收人员
悬挑式钢平台检查验收表
表 3-10
施工单位 验收日期 载重量（kg）
工程名称 层 次
设计制作安装要求 序号 验收要求 验收记录
1 按规范设计和制作,计算书及图纸编入施工组织设计
2 搁置点与上部拉结点,必须位于建筑物上, 符合设计要求
3 斜拉杆或钢丝绳,构造上两边各设前后两道,两道中的每道均应作单道受力计算
4 设置4个经过验算的吊环,用甲类3号沸腾钢制作,连接部位应使用卡环,非制作件需有质保书
5 安装时,钢丝绳采用绳卡时每个接头绳卡数量和间距符合规范要求,并设安全弯
6 建筑物锐角利口围系钢丝绳处应加衬软垫物,平台外口应略高于内口,左右不得晃动
7 平台铺设牢固、密缝、不准使用竹笆,三侧面设不低于1.2M高栏杆
8 标明容许荷载值,严禁超过设计的容许荷载,并应标明责任人
验收意见：
搭设人员 参加验收人员
工程项目负责人 验收日期
注：悬挑式钢平台每安装一次验收一次.

模板支撑系统安全检查验收表
表 3-11
工程名称 施工单位
施工部位 施工班组
序号 验收内容 验 收 要 求 验收记录
1 模板施工方案 有满足需要且经审批的施工方案,并根据混凝土输送方法制定安全措施,支撑系统进行设计计算,并绘制施工详图.
2 立柱基础 立柱基础按方案设置垫板,牢固稳定.
3 立柱间距 必须符合模板设计方案的要求,多层支模,2m高度的垂直允许偏差为15mm,上下层立柱位置要对应.
4 水平支撑设置 立柱高度大于2m时设两道水平支撑,立柱高度大于4m,每2m设置两道水平支撑.
5 剪刀撑
设置 按方案要求设置水平剪刀撑和垂直剪刀撑,并满足支架立柱四边及中间每隔四跨设置一道纵向剪刀撑,立柱每增高1.5-2.0m时,每隔两步设置一道水平剪刀撑.
6 荷载控制 荷载满足设计要求,堆料、设备堆放要分散,滑模、爬模等模板的施工,应使每个提升设备的荷载均匀,保持模板受力状态良好.
7 模板固定 模板搭设必须固定牢固.
8 运输道路 混凝土运输小车道垫板,在钢筋上通过时,搭设车行通道,小车的通道坚固稳定.
9 作业环境 模板施工作业区按高处作业规定设置临边防护和孔洞封闭措施,交叉作业有隔离防护措施.
验收意见：
验收人员 验收日期

基坑支护安全检查验收表
表3-12
工程名称 施工单位
工程负责人 基坑开挖深度
基坑支护深度 （m） 验收日期 （m）
序号 验收项目 验 收 要 求 验收记录
1 施工方案 基础施工方案要有针对性,支护方案和基坑深度大于5m的专项支护设计必须经专家论证
2 坑壁支护与荷载 基坑开挖设置的安全边坡要符合施工设计方案.积土、机具设备、临时设施等荷载与坑边距离要大于设计规定
3 排水措施 基坑施工要设置有效的降排水措施,需要降水时要有防止临近建筑物等沉降的措施,坑边要有护壁措施
4 基坑支护监测 基坑支护应进行变形监测并做好记录,对临近建筑和重要管线、道路也应进行沉降观测
5 土方开挖 施工机械进场要验收,司机要持证上岗．开挖程序、分层开挖的深度要符合方案要求
6 临边防护 超过2m深的基坑四周要有二道防护栏杆,作业人员上下基坑应搭设专用通道
7 作业环境 基坑内作业人员应有安全立足点,坑内作业有防中毒、防火等措施,垂直作业有上下隔离防护措施,有足够的照明
验收意见：
参加验收人员

施工机具检查验收表
表 3-13
单位名称 工程名称
检查及验收人员
序号 验收
项目 验 收 内 容 验收意见
1 一般
规定 中小型施工机械和手持(移动)用电设备,使用前绝缘测试应符合要求,其明露的传动部位应有牢固、适用的防护罩,露天使用应设有防雨操作棚,并挂有安全操作规程牌和起重设备额定起重量牌;机械安装稳固;按规定做好保护接零;各自设有专用开关箱(随机开关箱)或移动开关箱,箱内低压电器完好,设有合格的漏电保护器;使用手持(按钮)开关应采用36伏安全电压;机械不用作业人员离开时应切断电源;安装后必须有验收合格手续;卷简上的钢丝绳不得少于三圈,绳尾应用压板固定牢固;机械的润滑、传动、紧固、清洁符合要求;机械运行时严禁维修、清理、保养;作业场地应有良好的排水措施.
2 搅拌机与
砂浆机 砼搅拌机进料斗设有挂耳和挂勾;电气限位开关和机械限位装置完好;机械上护线管完好,导线无外露;离合器与制动系统完好运行正常;钢丝绳和夹头符合规定要求;操作手柄有保险装置;手动出料手柄应用圆盘式;砂浆机进料口应有安全装置.
3 木工加工机械 木工加工机床加工刀口部位必须设置有效的安全防护装置;禁止使用双向(倒顺)开关;木屑等杂物应随做随清,加工场所应设灭火器,严禁吸烟.
4 钢筋加工机械 冷拉、闪光对焊等危险区域,应设防护措施并设警戒区;切断机刀片无裂纹,固定螺栓紧固,刀片间隙合适;弯勾机不应使用倒顺开关;一次性加工钢筋的总截面不得超过机械铭牌规定.
5 手持电动工具 外壳无破损,开关和自锁按钮工作灵敏可靠;工具上电源线必须使用电缆线且完好无损,不得接长或更换加长;严禁超铭牌运行; 操作者应穿绝缘鞋,戴绝缘手套；严格安照使用说明书操作;危险场合禁示使用I类手持电动工具.
6 交直流电焊机与
对焊机 焊接机械四周外侧防护挡板和一、二次防护罩必须完好; 二次宜装空载白动降压装置;手把电缆应不大于30M,手把钳应绝缘良好,无破损且与电缆连接紧固;二次线与焊接件连接正确;操作者个人防护用品齐全;旋转式直流焊机换向器火花应小于1.5级,焊接时不得调节电流;硅整流直流焊机冷却风扇必须运行正常;对焊机一次侧电源线截面与设备容量相适应,使其工作时电压符合要求;冷却水量不小于规定值,且出水温度不得大于40oC,工作时闪光区应设挡板;夹具和电极完好.
7 潜水泵 潜水泵必须配有专用(移动)开关箱,并配有合适的漏电保护器,做好保护接零;必须站立在水中使用,四周设有防杂物堵塞措施;严禁带电移动,运行时周边水中不得有人;搬移水泵时必须用绳索扣在泵体耳环上,严禁拉电缆和出水管;电缆长度不得少于5米,且完好无损无接头.
8 气瓶 氧气、乙炔瓶减压器及仪表必须完好;乙炔瓶必须站立使用,严禁未装防回火装置使用;两瓶间距离应大于5M,距明火必须大于10M;露天高温使用时应有防晒措施;防震圈和瓶口防护帽应齐全;氧、乙炔气管颜色分别为红色、黑色,应分色使用,不得老化、破损;气管连接应用管卡固定;瓶中均应留一定的剩余压力,不得全部将气用完;气瓶存放处应符合要求.

验收意见：
验收人员：
检查日期:

施工现场临时用电检查验收表
表 3-14
单位名称 工程名称
检查人及验收人员
序号 验收项目 验 收 内 容 结 果
1 临时用电
施工组织设计 是否按临时施工用电组织设计要求实施总体布设.
2 工地临近
高压线防护 在建工程和机械设备与外电线路达不到一定安全距离时,必须要有可靠的防护措施,且要严密,防护要有一定的强度.
3 支线架设 配电箱引入引出线要采用套管和横担；
进出电线要排列整齐,匹配合理；
严禁使用绝缘差、老化、破皮电线,防止漏电；
线路过道要有可靠的保护；
线路直接埋地,敷设深度小于0.6M,引出地面从2M高度至地下0.2M处,必须架设防护套管.
4 现场照明 手持照明灯应使用安全电压；
危险场所使用36V安全电压,特别危险场所采用12V；
照明导线应固定在绝缘子上；
现场照明灯要用绝缘橡套电缆,生活照明采用护套绝缘导线；
照明线路及灯具距地面不能小于规定距离,严禁使用电炉；
防止电线绝缘差、老化、破皮、漏电,严禁用磺钨灯取暖；
5 架设低压干线 不准采用竹质钢管电杆,电杆应设横担和绝缘子；
电线不能架设在脚手架或树上等处；
架空线离地按规定有足够的高度.
6 电箱配电箱 配电箱制作要统一,做到有色标,有编号；
电箱制作要内外油漆,有防防雨措施,门锁齐全；
金属电箱外壳要有零保护,箱内电气装置齐全可靠；
线路、位置安装要合理,设有零排,电线进出配电箱应下进下出；
总配电箱必须分别设有动力和照明总隔离开关；
用电设备各自设有专用开关箱,并配有合格漏电开关.
7 开关箱熔丝 开关箱要符合一机一闸一保险,箱内无杂物,不积灰；
配电箱与开关箱之间距离30M左右,用电设备与专用开关箱不超过3M,电箱不得放在地面使用,其下端离地距离应符合要求,箱内严禁动力、照明混用；
严禁用其它金属丝代替熔丝,熔丝安装要合理.
8 接地或接零 必须采用接零保护,严禁采用接地保护,工作零线和保护零线必须从总配电柜处分开,重复接地不少于三处,接地电阻、接地线机、接地体应符合要求.
9 变配电装置 露天变压器设置符合规范要求,配电间安全防护措施和安全用具、警告标志齐全；
配电间门要朝外天,高处正中装20×30cm玻璃.
验收意见：
注：宜用于地在施工现场临时用电.

（一）、接地电阻测试记录表
表 3-15
单位名称 工程名称
测试类别
（防雷接地或重复接地） 测试对象
所在位置 测试仪表
（接地电阻
测试仪）型号 接地电阻值
（Ω） 测试人/
测试日期 存在问题及
处理方法

















总监代表：
年 月 日
备注：1、拆除脚手架前,必须由项目施工负责人提出申请,经项目经理审批同意后,方可拆除.
2、施工过程中,需要拆除脚手架的受力杆件或连墙结点时,必须由施工班组长提出申请,经项目施工负责人核查,并制定切实可行的加固措施,经项目经理批准后方可拆除.
专项检查验收隐患整改表

表 3-23
施工单位 工程名称
检查验收内容 检查验收时间
存在问题：
整改措施：
措施制定人： 审批人：
整改结果
验收人员：
填表人： 填表日期：