藏匿病历的认定

篇一：主客观病历的界定

何为主观性病历、客观性病历

在医疗事故技术鉴定中，记录完备、详实的病历是医学鉴定的基础资料。根据法规精神，区分客观性病历和主观性病历对于公正鉴定优为重要。

客观性病历是指记录患者症状、生命体征、病史的病历资料。指门诊病历、住院志、体温单、医嘱单、化验单（检验报告）、医学影像检查资料、特殊检查同意书、手术同意书、手术及麻醉记录单、病理资料、护理记录以及国务院卫生行政部门规定的其他病历资料。根据《医疗事故处理条例》第十条规定：患者有权复制这些病历资料。

主观性病历指医疗机构的医务人员对病情观察、对病史的了解和掌握进行的综合分析所做的记录，指的是死亡病历讨论记录、疑难病例讨论记录、上级医师查房记录、会诊意见、病程记录等。根据《医疗事故处理条例》第十六条规定，发生医疗纠纷后，这部分病历应当在医患双方在场的情况下封存和启封。但不许患者及家属查阅、摘录及复印，。

主观性病历资料反映的是不同医务人员对患者疾病在诊断、治疗上的分析意见，因个人的专业知识不同故因人而异，根据《医疗事故处理条例》第十条、第十六条规定，这些病历不许患者复制、复印，但在医疗事故技术鉴定过程中，主观性病历作为提交给医学会的材料之一供专家、鉴定委员考察医务人员的诊断治疗、护理思路时参考。

客观性病历是医疗事故技术鉴定以及民事诉讼的法定证据，对于这一点是没有争议的。主观性病历能否成为医疗事故技术鉴定和民事讼的证据存在很大分歧。首先是主观病历客观性不够，它只是医务人员的观点并且由医疗机构一方书写，在争议发生早期医务人员能够更改、修正这些资料而患者一方无法揭露和证明这一情节。其次是如果记录内容对患方有利，则成为确定医务人员过错的强势证据，如果记录内容对患方不利，对于患方来说则是弱势证据，证据的公正性不够。再者，主观性病历多以“记录”形式出现，很少有(来自:WWw.SmhaiDa.com 海达范文网:藏匿病历的认定)患者及家属的听证记载、签名、手印等，不符合“笔录”的证据规则。

逐条解读《侵权责任法》之医疗损害责任规定

《侵权责任法》于

7

年时间，历经全国人大常委会四次讨论。一部法律历时这么长的时间，反复征求意见，不断进行修正，并不多见。为什么会出现这种情况和现象，主要是因为这部法律涉及到千家万户每个公民的民事权益，所以立法机关慎之又慎。

项专章规定中，医疗损害责任是其中的重头戏，如何规定医疗损害

责任，特别是如何确定其立法原则和责任基本类型，存在较大的争议，在其立法内容所遇到的利益冲突中，医疗损害责任可说是首当其冲。

据最高人民法院统计，

前处理医疗纠纷的法律规范只能依赖于国务院颁布的《医疗事故处理条例》，而在每年数万起医疗纠纷中，仅有少数能定性为医疗事故，多数则因难以定性、于法无据，成为司法审判实践的难题。可以说，

《侵权责任法》的颁布实施，有望破解这一难题。《侵权责任法》的实施将给医疗案件及医疗行为带来很多变化和影响，有的变化是非常大的，具有历史性、进步性意义。下面，我们就对《侵权责任法》中与医疗方面有关的规定进行解读。

11%，在《侵权责任法》专章规定的7类侵权责任中所占条文最多，可见立法者对医疗损害责任的重视与关注。这也是我国首次以法律的形式规定医疗损害责任。

以下是逐条解读。

第五十四条 患者在诊疗活动中受到损害，医疗机构及其医务人员有过错的，由医疗机构承担赔偿责任。

本条是关于医疗损害责任的构成要件及其责任承担主体的规定。

自国务院《医疗事故处理条例》

颁布实施以来，即医疗机构可以承担一般人身损害赔偿责任也可以承担医疗事故损害赔偿责任。《侵权责任法》的本条规定实际上是把双轨制的诉讼处理方式统一为医疗过错损

害赔偿责任，

（即《民法通则》与《医疗事故处理条例》）的混乱现象，有利于患者维权，同时能够减少诉讼成本、节约社会资源，可以把医疗机构从旷日持久的医疗纠纷中解脱出来，

而把更多的精力投入医疗质量的不断提高，有利于解决医患矛盾、消除医患对立。

《侵权责任法》第三十四条第一款规定：“用人单位的工作人员因执行工作任务造成他人损害的，

由用人单位承担侵权责任。”基于该条款的规定，《侵权责任法》第五十四条规定“患者在诊疗活动中受到损害，医疗机构及其医务人员有过

在医疗损害责任中，医疗机构是赔偿义务人，直接对患者承担责任，而不是由医务人员承担责任。因此，医疗机构与医务人员之间不存在承担连带责任的问题，患者也不能直接向医务人员主张权利。

或以医疗单位名义对外进行诊治的，

医疗单位

发包人和个人为共同赔偿主体。

需要区分两种不同情况处理：

生会诊造成人身损害的，医院是赔偿主体，受邀请的医生及其所在医院医院同意的，则该医院和外医院医生为共同赔偿主体，外医院医生应邀会诊系职务派遣行为的，外医院和该医院为共同赔偿主体，而外医院医生不是案件的当事人。

篇二：如何认定医疗病历的篡改和笔误

如何认定医疗病历的“篡改”和“笔误”

引：医疗机构在为患者诊疗过程中，会形成大量的病历资料，这些是反映患者病情以及医方诊疗行为的唯一书面资料。在发生医疗纠纷后，病历资料将作为确定是非过错的最重要证据。当病历资料的内容被“篡改”后，将失去客观真实性，无法再作为确定医方是否存在过错的依据，而“笔误”是人们在书写过程中出现的合理失误，从形式上看，两者没有不同，而从实质上确定是“篡改”或“笔误”将对案件的审理造成根本的影响。在审判实践中，大量存在着医患双方对病历的真实性产生严重分歧的案例。

案情：原告张某亲属李某因病在被告某医院处救治，在治疗过程中李某死亡，死者家属与医院发生纠纷，原告张某诉至法院，要求被告医院赔偿各项损失合计30余万元。

在法院审理过程中，被告提供的病历中有一处“涂改”，双方对病历的客观真实性发生了争议。被告解释称该处“涂改”系医生书写过程中的正常“笔误”，原告坚持认为是被告医院“篡改”病历，并拒绝依此病历进行任何技术鉴定，要求适用《中华人民共和国侵权责任法》第58条“患者有损害，因下列情形之一的，推定医疗机构有过错： （一）违反法律、行政法规、规章以及其他有关诊疗规范的规定； （二）隐匿或者拒绝提供与纠纷有关的病历资料； （三）伪造、篡改或者销毁病历资料”直接确定被告承担赔偿责任。

争议焦点：1、如何确定病历是“篡改”还是“笔误”。2、若认定病历为“篡改”，能否直接判定被告承担赔偿责任，赔偿比例是多少？

对于第一个争议焦点：如何确定病历是“篡改”还是“笔误”？

1、 何谓“篡改”和“笔误”？新华字典的解释是：篡改：用作伪的手段对经典、理论、政策等进行改动或曲解。笔误：因疏忽而写了错字。从字面意思可以了解，“篡改”是故意改之，以达某种目的，“笔误”是疏忽过失，无意为之。

2、医疗病历“篡改”和“笔误”的法律根据。《中华人民共和国侵权责任法》第五十八条规定：患者有损害，因下列情形之一的，推定医疗机构有过错：（三）伪造、篡改或者销毁病历资料。卫生部《病历书写基本规范》第七条规定：病历书写过程中出现错字时，应当用双线划在错字上，保留原记录清楚、可辨，并注明修改时间，修改人签名，不得采用刮、粘、涂等方法掩盖或去除原来的字迹。从上述2条规定可以看出，医疗病历允许有正常的“笔误”，而故意“篡改”将可能导致医疗机构承担过错责任。

3、如何认定病历的涂改是“篡改”还是“笔误”？

“篡改”和“笔误”从形式上没有实质的差别，我们无法直观的判断出是“篡改”还是“笔误”，但医疗病历系统的记载了患者从入院至出院诊疗全过程的病情发展，作为病案构成的一部分，被“涂改”的病历可以通过其他的病历记载进行印证，当然，这仍然需要专业的医疗技术鉴定人员作出判断，通过与其他完整的病历比对，以确定被“涂改”内容的客观真实性。

对于本案，需要通过医疗技术鉴定机构对病历的“涂改”内容进行鉴定，以确定被“涂改”内容是否客观真实。

对于第二个争议焦点：若认定病历为“篡改”，能否直接判定被告承担赔偿责任，赔偿比例是多少？

在审判实践中，很多患者认为只要医疗机构的病历存在“篡改”，其就应承担赔偿责任，这是对《中华人民共和国侵权责任法》第五十八条的曲解，即使医疗机构的病历存在“篡改”，但并不能因此确定医疗机构的病历“篡改”行为与患者损害后果之间的因果关系。民事侵权损害赔偿案件构成要件之一是“因果关系”，若侵权人行为与损害后果之间不存在因果关系，即使是适用“无过错责任归责原则”的场合，也不存在承担责任之说。

因此，笔者认为，在确定病历为“篡改”后，还应通过医疗技术鉴定，以确定诊疗行为与患者损害后果之间的是否存在因果关系及参与度大小，当然，此时应由医疗机构负举证责任，申请医疗技术鉴定，若其拒绝申请，则可以推定其存在过错。

篇三：病历修改：怎样做到合理合法

病历修改：怎样做到合理合法 对“修改病历”的认识，目前还没有可以依托的相关管理文件，很多医务人员可能不十分清楚怎样的病历修改才算既合法又合理。在此围绕此话题说几点看法。 修改病历现象普遍存在 围绕修改病历情况的讨论在医院从未间断过，因为在实际工作中，几乎没有医院不修改病历。特别是在医院评审、评优活动前，为了达到理想的甲级病案率，个别医院病历的返修率达到100%。无章无序的修改不能保证病历质量。在规定时效内真实的修改病历是允许的。 近年来，因发现病历书写内容与诊治实际情况不符而引发诉讼的案例大量增加。患者可能说不清医疗技术问题的是与非，但是由于他们亲身接受诊治和明白基本过程，所以当患者对医疗服务工作有疑义而通过复印和检查病历发现记录内容与事实不符时，患者及家属就会将承受治疗损害后果的痛苦转化为发现医师失实记录的愤怒，医疗纠纷多数会升级为诉讼。 住院病历允许合理修改，允许修改病历有行业文件支持。《病历书写基本规范》是第一个由卫生部颁发的关于病历书写的指令性工作文件，其中第7条和第8条分别规定：“实习医务人员、试用期医务人员书写的病历，应当经过在本医疗机构合法执业的医务人员审阅、修改并签名。”“上级医务人员有审查修改下级医务人员书写的病历的责任。”文件还规定修改错字应当用双线画在错字上，不得采用刮、粘、涂等方法掩盖或去除原来的字迹。可见，修改病历是被允许的。但是，文件允许的正确修改是针对文字错误进行的，如果在病历书写过程中发生了与书写水平有关的文字错误，如错字、别字、漏字、语句不通，标点符号、部分内容如页码缺失等，比如将王姓写成网，患者本身不姓网，应该改回正确的王。记录错误有时还会发生在男、女性别，左、右、上、下部位等多种情况上。比如左侧卵巢病变，手术切除的是左侧病变，记录错写成右侧，因为治疗时并没有将右侧病变当成左侧病变错治，就可以对错误的文字表述进行修改。

违背规范的病历修改时有发生，对于涂改、伪造、隐匿、销毁病历资料的应如何处罚？

涂改、伪造、隐匿、销毁病历资料的由卫生行政部门责令改正，给予警告;对负有责任的主管人员和其他直接责任人员依法给予行政处分或者纪律处分;情节严重的，由原发怔部门吊销其执业证书或者资格证书。

我们在对病历质量检查中发现，很多修改不仅超出了文字错误的范围，还远离了临床实际诊疗情况，包括入院时因忽略而没有发现的体征直接在入院记录中补写；没有为患者测血压却有血压数据，治疗中发生损害不给予诊断、不记入病历；主任在外地出差，却写有该主任的查房记录等等。对已经实施的治疗患者出现问题再进行修改才算篡改。病历对于整个医疗损害赔偿案件的至关重要性，涂改、伪造、隐匿、销毁病历资料干扰和影响到医疗事故鉴定，产生不良后果。

为了掩饰医疗行为错误而进行的病历修改，无疑属违法行为。医院就医疗行为与损害结果之间存在因果关系的证据，在这种情况下，医院伪造提供出具医疗行为与损害结果之间不存在因果关系的证据，病历出现矛盾或明显错误，由保存或控制病历一方举证或作出合理解释；如不能确认真实性作出不利于保存或控制病历一方的认定。病历确有涂改当事人主张该涂改并不影响病历的实质内容，应对不影响病历的实质内容承担举证责任。修改病历过错行为与损害之间存在因果关系，就要判决因推定过错而要承担的责任。 所谓的修改是指对原文进行改动、删节或者增添等，其目的是为了更加符合病历书写规范的要求；篡改是指用作伪的手段改动原文或者歪曲原意。根据《病历书写基本规范（试行）》的规定，病历可以进行修改。具体情况和要求包括：病历书写过程中出现错字时，应当用双线划在错字上，不得采用刮、粘、涂等方法掩盖或去除原来字迹；病历应当按照规定的内容书写，并由相应人员签名；实习医务人员、试用期医务人员书写的病历，应当经过在本医疗机构合法执业的医务人员审阅、修改并签名；上级医务人员有审查修改下级医务人员书写的病历的责任；修改时，应当注明修改日期，修改人员签名，并保持原有纪录清楚、可辨。《条例》第九条规定，严禁涂改、伪造病历资料。不属于上述修改情况的，应该认定为篡改。如果医方对病历的“修改”被法院认定为“篡改”，就不能作为鉴定的依据。医方将因为篡改病历而陷入举证不能的境地，法院根据证据规则可直接判决医方败诉。

病历修改的原则和方式必须进行管理和控制，而明确修改方法是规范管理病历修改问题的前提。修改病历必须有内容和时间的限制，必须在一定的条件和原则控制基础上进行。具体细节建议在业内讨论，以下几点是应该做到的基本要求。

第一，医务人员对患者检查、治疗、护理等全部医疗服务工作即工作行为必须客观记录，包括诊断思维，治疗方案的实施，效果观察，诊治方案和患者知情同意的交流，患者病情的变化和转归等。这部分内容发生错误，既不允许直接修改，也不允许用画双横线的方式修改，要让人能看出错误是什么时间和如何发生的，原因和责任，上级医师有无把关，问题发现、处置和补救是否及时有效，主管部门有无失职等。可以允许医疗诊治工作在一定范围内发生偏差，但要及时发现和改正，保证患者诊治工作的最终效果。 第二，允许修改但严禁篡改和伪造。特别强调要按照临床实际工作情况进行记录，医务人员所有的临床行为，包括检查、诊断、治疗、护理，如何做的就如何记录。 第三，修改病历必须有最终时间限制。无论有什么原因，无论病历质量如何，在患者出院和病历送入病案库存档后，住院病历即成为病案资料，都要原样保留，不允许再修改。

尽快制定书写记录规范细则

关于规范病历修改行为，还有很多需要解决和制定的细节问题。以诊断为例，目前只有初步诊断和最后诊断两种书写格式，如果入院诊断错误，应该如何改正和书写清

楚？入院时遗漏和在住院过程中新发生的疾病如何书写？应在诊断书写格式中增加更正诊断和补充诊断，在病程记录中增加更正诊断记录和补充诊断记录。所有这些细节要求，应在统一的规定下进行规范。 病历质量是医疗质量的基础环节。 《病历书写基本规范》是指导、规范、管理医务人员临床工作行为的主要工作文件，其中的管理要求主要是参照诊断学和其他管理文件而制定的，远不能适应高速发展的现代医疗工作，需要重新研究、制定。据了解，卫生部已将该工作列入2009年医政工作要点内容，期待尽快完成。

修改病历的判决书

刘玉芝与沈阳市胸科医院医疗损害赔偿纠纷一案 提交日期: 2006-08-16 14:50:02 沈阳市中级人民法院 [2006]沈民（1）权终字第493号

上诉人（原审原告）：刘玉芝，女，1951年6月9日出生，汉族，系沈阳市变压器七分厂退休工人，住址：沈阳市铁西区颂工街32号1-11号。

被上诉人（原审被告）：沈阳市胸科医院，住所地：沈阳市大东区北海街11号。 法定代表人：罗凤芝，系该院院长。 委托代理人：梁煊，男，1970年10月9日出生，汉族，系沈阳市胸科医院医务科科长，住址：沈阳市于洪区黑山路1号。

委托代理人：王静云，女，1952年9月20日出生，汉族，系沈阳市胸科医院三病房主任，住址：沈阳市皇姑区孔雀河西路2号。 上诉人刘玉芝因与被上诉人沈阳市胸科医院医疗损害赔偿纠纷一案，不服沈阳市大东区人民法院[2004]大民（一）权初字第1123号民事判决，向本院提起上诉，本院受理后，依法由审判员王惠丽（主审）担任审判长，与代理审判员孟雷、于利军共同组成合议庭公开开庭进行了审理，上诉人刘玉芝，被上诉人沈阳市胸科医院的委托代理人梁煊、王静云均到庭参加诉讼，本案现已审理终结。 经审理查明：刘玉芝于1975年患左肺结核、左侧结核性胸膜炎，经系统治疗后治愈。1994年5月30日，刘玉芝以“咳嗽、喀痰、胸闷、胸病反复发作二十年”为主诉，就诊于沈阳市胸科医院，主治医生为李玲。入院后经检查，病历小结上记载的初步诊断为：双肺下叶支气管扩张，其中“双”字有涂改痕迹，上面盖有医生李玲的名章。1994年6月16日行支气管碘油造影，沈阳市胸科医院病历记载刘玉芝只行右侧碘油造影，拒绝左侧碘油造影。1994年7月26日刘玉芝出院。

2004年5月刘玉芝以沈阳市胸科医院行右肺碘油造影错误、要求赔偿为由诉至原审法院。经原审法院委托，沈阳医学会于2005年1月18日做出沈医鉴2005-006号医疗事故技术书，鉴定意见为：1、依据患者有慢性咳嗽、喀痰20年，曾有痰中带血，有腥臭味的病史，以及胸部X线检查，临床初步诊断双肺支气管扩张有依据。在当时条件下（1994年）为进一步明确诊断，有行支气管碘油造影指征。2、关于造影部位问题，医方拟做双肺支气管造影，具体操作时先造影右肺，术中患者不适，未再继续进行左侧造影，不违背医疗操作常规。3、关于造影所用材料问题，依据医患双方提供的资料及现场调查，无法确认。4、关于病历中诊断修改问题，上级医师根据客观病情，修改下级医师诊断，符合正常医疗程序。鉴定结论为：根据《医疗事故处理条例》第二条之规定，本例争议不属于医疗事故。 另查：在本院二审审理中，双方当事人均承认刘玉芝于1994年5月30日至同年7月26日在沈阳市胸科医院的住院病历被修改三处：第一处在病历第4页“初步诊断：双肺下叶支气管扩张”中，“双”字被修改；第二处在病历第5页“修改日期：1994年6月17日”中，“修改”两字被修改；第三处在病历第6页“双肺下叶支气管扩张”中，“双”字被修改。三处修改后均盖有医生李玲的名章，另外双方当事人均承认病历第5页是后添加的。

原审法院认为：根据沈阳医学会医疗事故技术鉴定结论，本例争议不属于医疗事故，故刘玉芝诉讼请求无法律依据，不予支持。原审判决：驳回原告刘玉芝的诉讼请求。案件受理费50元，由刘玉芝负担，医疗事故技术鉴定费3,200元，由刘玉芝负担。

宣判后，刘玉芝不服，向本院提起上诉称：1、我于1994年在沈阳市胸科医院治疗，1994年6月16日该医院给我做碘油造影术，17日就进行病志修改，改变了诊断性质，这种改变不是上级医师的修改，而是医生李玲自己涂改的，是违反法律规定的，我已多次申请对病志修改进行文检鉴定；2、即使是上级医师修改也应按照规定进行，依据涂改后的病志进行的医疗鉴定是不合法的；3、我是左肺结核，其误诊为左肺支气管扩张，却做了右肺支气管碘油造影术，属医疗行为有过错；4、另外造影材料有问题，应用磺胺粉，而医院用的磺胺药品砚的沫，药品里有淀粉、硬脂酸等杂物，这些杂物现仍存在于我的右肺。要求沈阳市胸科医院予以赔偿。

沈阳市胸科医院答辩认为：1、刘玉芝依据的病志书写规范是2002年实施的，而其病历是1994年的，当时是允许修改的，也允许上级医师和本人进行修改，但须加盖印章，因此我方不存在非法涂改病志；2、根据患者的病志，医疗机构的鉴定和我方的诊断是相同的，刘玉芝称没有支气管扩张没有依据，根据90年《临床诊断规范》规定，其有作支气管扩展的适应症；3、刘玉芝称我方用磺胺片作“支气管造影”与事实不符，我方碘油造影术非常成熟，不可能是用磺胺药品，刘玉芝应提供我方使用磺胺片的证据。原审判决正确，要求予以维持。

本院认为：医患双方的合法权益均应受到法律保护。本案刘玉芝在沈阳市胸科医院住院治疗的事实存在，刘玉芝认为沈阳市胸科医院的医疗行为存在过错导致其现病症并提起诉讼，故本案应为医疗损害赔偿纠纷。依据有关法律规定，医疗行为引起的侵权诉讼，由医疗机构就医疗行为与损害结果之间不存在因果关系及不存在医疗过错承担举证责任。

本案刘玉芝与沈阳市胸科医院的医患纠纷已经沈阳医学会进行医疗事故技术鉴定，鉴定结论为不属于医疗事故，且沈阳医学会鉴定认为:临床初步诊断双肺支气管扩张有依据、有行支气管碘油造影指征；医方拟做双肺支气管造影，具体操作时先造影右肺，术中患者不适，未再继续进行左侧造影，不违背医疗操作常规；关于造影所用材料问题，依据医患双方提供的资料及现场调查无法确认。据此沈阳市胸科医院已就医疗行为不存在过错完成了举证责任，就医疗行为与损害结果之间不存在因果关系亦完成了举证责任,故原审法院判决驳回刘玉芝的诉讼请求并无不当。 关于刘玉芝上诉提出病历被修改及依据被修改后的病历进行医疗鉴定不合法的问题，本院认为病历被刘玉芝的主治医生李玲修改三处 (第一处在病历第4页“初步诊断：双肺下叶支气管扩张”中，“双”字被修改；第二处在病历第5页“修改日期：1994年6月17日”中，“修改”两字被修改；第三处在病历第6页“双肺下叶支气管扩张”中，“双”字被修改) 的事实存在，但该份病历第7页“目前诊断：双肺支气管扩张” 的记载，双方当事人均认为没有被修改，据此可以认定刘玉芝在住院当时被诊断的是双肺支气管扩张，并非是刘玉芝主张的“左肺结核被误诊为左肺支气管扩张，却错误做了右肺支气管碘油造影术”，即病历被修改三处后并没有实质影响刘玉芝双肺支气管扩张的成立，故沈阳医学会的鉴定结论合法有效，对刘玉芝的上诉请求，本院不予支持。 综上，原审认定事实清楚，适用法律正确，依照《中华人民共和国民事诉讼法》第一百五十三条一款（一）项之规定，判决如下：驳回上诉，维持原判。

二审案件受理费50元，由上诉人刘玉芝负担。本判决为终审判决。

审 判 长 王 惠 丽

代理审判员 孟 雷

代理审判员 于 利 军

二00六年 六月十五日

书 记 员 高 丽 娟

本案判决所依据的相关法律《中华人民共和国民事诉讼法》第一百五十三条第一款第一项规定：原判决认定事实清楚，适用法律正确的，判决驳回上诉，维持原判。

一份被改写的病历导致5人判刑

一名医生因为改写了一份病历,结果导致包括他在内的5人被判刑。那么,以救死扶伤、治病救人为己任的医生为什么要改写他人病历?他改写的到底是什么样的病历,竟使5个人因此而被判刑?2005年5月31日,西安市碑林区人民法院公开审理 “西安首例医

篇四：患者与律师眼中的瑕疵病历

患者与律师眼中的瑕疵病历1

—瑕疵病历论述

临床在医疗损害责任纠纷中病历成为不可或缺的法律依据。病历瑕疵分几种？什么情况下有了瑕疵的病历依然可以进行法庭判决？病历篡改或者销毁会有什么样的后果？通过一则医疗纠纷案例分析对以上问题进行解读。

什么是瑕疵病历？

所谓病历存在瑕疵是指病历资料中存在着部分文字的涂改、添加、病历资料少部分的缺页、影像资料的丢失或者缺少相应的识别标记、病历记载主要内容存在前后矛盾、医护人员的签名不是本人所签等。

病历瑕疵有分级，不同级别不同对待

病历资料室医疗损害鉴别和医疗损害诉讼中最主要和最关键的证据材料。根据《侵权责任法》第61条、《医疗机构病历管理规定》第5条，以及《医疗事故处理条例》第8条、

第9条的相关规定，医疗机构具有严格管理、妥善保管病历资料的义务，严禁任何人涂改、伪造、隐匿、销毁、抢夺、窃取病历。

第一、当事人抢夺、伪造、篡改、销毁病历资料，或以其他不当方式改变病历资料的内容，法院会认定该部分病历资料无效。由此致使无法认定医疗行为是否存在过错及与损害后果之间是否存在因果关系，该当事人应承担相应不利的法律后果。

第二、病历资料的内容存在明显矛盾或错误，制作方不能做出合理解释的，人民法院会对该部分病历资料内容作出不利于病历制作方的推定，由此造成的不利法律后果由病历制作方承担。

第三、病历书写仅存在错别字、未按病历规范格式书写形式瑕疵的，不影响对病历资料真实性的认定。如医务人员未严格遵循病历书写规范，或病历记录无序、前后矛盾，体现出医疗管理秩序混乱等，这类问题并不影响病历作出鉴定材料，但需要把有瑕疵的部分摘除，以此保证鉴定所依据的材料的真实性、客观性。

举案说法

聚焦在病历鉴定的医疗纠纷

基本案情：某市级三甲医院患者熊某因病住院，某医院为熊某行腰椎管减压、椎弓根

钉内固定、植骨融合术。手术后第六天（2014年1月30日）熊某出现头晕、恶心呕吐，以及呼吸困难、烦躁，血压测不出。医院对熊某行抢救治疗，并开胸及开腹探查，终因抢救治疗无效，于2014年1月31日死亡，死亡医学证明书中载明的死亡原因为急性肺栓塞。

2014年9月，熊某家属向北京市第一中级人民法院（一下简称“原审法院”）起诉医院，认为医院在熊某治疗过程中存在术前检查不全面、术中扩大手术范围、围手术期对于血栓形成等防治不当、抢救不当等过错，最终导致熊某死亡。故请求法院判令医院赔偿因过错医疗行为给患者家属造成的损失，总计5，428,096.35元。

医院答辩认为，医院对熊某的诊疗措施符合医学诊疗常规，不存在违规行为。熊某死亡的后果是其自身疾病发展的自然转归所致，与医院的医疗诊疗行为没有因果关系。故请求法院依法驳回家属的诉讼请求。

案例的关键点聚焦在了病历

患者家属对医院提交的病历中医师刘某某的签名提出疑问，并申请鉴定。经原法院委托第三方鉴定，结论为检材中“刘某某”的签名与与样本中“刘某某”的签名是同一人书写。

针对医院提交的相关病历材料，家属申请对病历材料的真实性、完整性、逻辑性等进行司法鉴定。双方均同意委托第三方进行鉴定，经法院委托，第三方出具的鉴定意见为：除建议病历中《手术前讨论记录》不能作为鉴定材料使用以及“胃溃疡”诊断暂不列入整体考虑范围外，其他材料均可作为鉴定材料使用。针对医院在诊疗过程中是否存在医疗过错，以及如存在医疗过错该过错与熊某死亡之间是否具有因果关系问题，家属申请第三方鉴定，并以其医疗评价的病历材料为基础进行司法过错鉴定。

第三方出具的法医学鉴定意见书为根据现有材料，未能发现其他可以导致熊某死亡的因素，医院存在的医疗过失造成熊某死亡，两者之间存在因果关系。对于该鉴定意见经过庭审质证，家属表示认可。医院对此不予接受，并对鉴定人就相关问题进行了质询，鉴定人予以了答复和说明，最终表示对鉴定意见不作调整、补充。

审理结果：医院承担民事损害赔偿责任

法院经审理认为，根据法院委托鉴定机构的鉴定结论，医院在对熊某诊疗过程中存在医疗过失，造成熊某死亡，两者之间存在因果关系。根据该鉴定意见，医院的医疗过失造成熊某死亡的损害，对此，医院应承担民事损害赔偿责任，共计赔偿754，908.5元。原审法院判决后，家属和医院均不服，分别提起上诉，最终被驳回，维持原判。

评析意见：慎对病历，重视证明力及瑕疵

这是一起十分典型的医疗损害责任纠纷案件，与普通的案件仅仅经历一次过错鉴定大不相同，本案经历了三次鉴定，分别是笔记鉴定、病历评估和过错鉴定。本案的审理，充分体现了医疗损害赔偿案件的一些特点：

一是案件涉及到许多医学专业问题，在审理过程中需要委托进行医疗过错鉴定。

而是纠纷发生后，患者一方当事人失去对医院的信任，对病历资料中医师的签字甚至病历的真实性、完整性、逻辑性均提出了异议。

因此，在法院委托过错鉴定之前，首先启动了笔记鉴定和病历评估。也就是说，在很多医疗损害责任纠纷案件中，双方当事人提交的病历资料并不能够成为鉴定材料，更不能成为定案的依据。

在法院委托医疗过错鉴定之前，会首先对病历资料的证明力进行审查。经审查，涉案病历资料存在瑕疵的，法院会区分不同情况作出相应处理。

病历资料证明力是否足够

由于医疗损害责任纠纷案件的专业性，导致多数案件需要通过鉴定来判断是否存在医疗过错和因果关系。而在法院委托过错鉴定之前，对病历资料的质证主要围绕证据的真实性、合法性来进行。

患者一方往往会对医疗机构提交的病历提出异议，大致有三类：一是对病历资料中关于医务人员向患者就病情以及治疗进行告知一类的记载提出异议；二是对病历资料中有修改、涂改、添加、删除等情况提出异议；三是对病历资料中的死亡病历讨论记录、疑难病例讨论记录、会诊意见等主观病历的记载内容不予认可。

无论是哪种情况，只要一方当事人对病历存在的瑕疵或者其他疑点提出合理怀疑时，保存、控制病历的另一方当事人此时应负有解释、说明的义务，如果对此不能做出合理的解释，法院就会按照相应的民事诉讼证据规则处理。

对医疗纠纷诉讼中病历资料存在瑕疵如何处理

1、病历资料存在瑕疵能否启动鉴定程序，应有谁决定

从证据认定的角度而言，病历资料存在瑕疵，法官有权认定病历无法满足鉴定要求，直接决定不予鉴定，推定医疗侵权成立。这样有利于处于弱势地位的患者，同时对医疗机构病历的规范书写、妥善保管、提高医疗技术水平、减少不必要的纠纷都有其积极的意义。困难在于法官不懂医，他们对病历资料瑕疵的存在是否影响鉴定心中没有底，这种瑕疵与

案件事实的认定有无关联往往需要懂医的人帮他们作出决断。在审判实践中中，有医学会不予受理或中止的，也有进入医疗事故鉴定程序后，鉴定专家作出终止鉴定的。在病历资料存在瑕疵的情况下，患者会依据《医疗事故技术鉴定暂行办法》第十六条第（二）项，“提供的材料不真实的，医学会中止组织医疗事故技术鉴定”的规定，不希望甚至阻止进入医疗事故鉴定程序。

医疗机构则认为，病历资料毕竟并非完全不真实，某些瑕疵事实上与医疗过失、因果关系的判断没有关联性，是否能进行鉴定应由专家判断，不能由医学会在未组织专家进行鉴定之前就作出决定，能否鉴定应由专家决定，不分青红皂白就推定医疗机构承担责任，对医疗机构是不公平的。持医疗机构观点的法官还是占主流的，无论谁作出不予鉴定的决定，其判断标准只有一个，即“病历资料存在的瑕疵是否足以影响鉴定结果的判断”。

2.患者以病历资料存在瑕疵拒绝或不配合鉴定，责任由谁承担

《医疗事故处理条例》（一下简称条例）第二十八条规定：“医疗机构无正当理由未依照本条例的规定如实提供相关材料，导致医疗事故技术鉴定不能进行的，应当承担责任”。依据该条因病历资料瑕疵医学会没有组织鉴定的，医疗机构承担不能进行的责任没有争议。但是，患者以病历资料存在瑕疵但拒绝或不配合鉴定，医学会只能依据《医疗事故鉴定暂行办法》第三十八条规定终止鉴定，并说明不能鉴定的原因。这样，就出现两种情况，病历资料存在瑕疵不能鉴定和患者拒绝配合不能鉴定和患者拒绝配合不能鉴定。由于相关的法律、法规没有明确的规定，由谁承担鉴定不能的责任，法官对此看法不一。从严格法律意义来说，病历存在瑕疵而未鉴定的由医疗机构承担责任，患者拒绝配合不能鉴定的由患者承担责任更有道理。

3、认定由医疗机构承担鉴定不能的责任应适用什么法律

目前医疗诉讼中存在法律适用“二元论”问题，法律界及《条例》的立法本意基本上倾向于医疗行为产生的侵权一律适用《条例》的赔偿标准。但审判实践中多数患者仍然依据《最高人民法院关于参照<医疗事故处理条例>审理医疗纠纷民事案件的通知》精神，力争按《最高人民法院人身损害赔司法解释》的赔偿标准要求赔偿，理由是医疗事故只能有医学会组织专家才能认定，其他机构无权认定医疗机构是否存在“医疗事故”。适用条例已医疗机构存在“医疗事故”为前提，没有认定医疗行为构成医疗事故适用条例显然于法无据。《最高人民法院一庭负责人就审理医疗纠纷案件的法律适用问题答记者问》中就持这种观点，法官持这种观点的不在少数。

4、认定医疗机构鉴定不能，赔偿责任是推定全责还是部分责任

《条例》对医疗事故的鉴定引进责任程度的概念。《医疗事故技术鉴定暂行办法》对责任程度细分为完全责任、主要责任、次要责任、轻微责任，责任的划分直接影响到医疗机构的赔偿数额，因未鉴定，并且认定是医疗机构病历瑕疵造成的，那么按照证据规则推定医疗机构构成侵权，赔偿责任是推定全责还是部分责任呢？

有人认为应当推定为全责，因为不能适用《条例》就没有证据证明患者的损害后果存在其自身因素。也有人认为，病历资料只是存在瑕疵，患者自身疾病是客观存在的，无视这一客观事实对医疗机构是不公平的。可惜，前一种观点是正确的。

5、病历资料存在瑕疵在诉讼中的应对策略

在诉讼阶段，医疗事故技术鉴定由法院委托、医学会受理、专家鉴定三个环节，任何一个环节阻却医疗事故技术鉴定不能进行，无论责任在医疗机构还是患者方，责任方都可能面临承担最不利的法律后果。对于医疗机构而言，力争由鉴定专家认定能否鉴定是较好的选择，无论是从专家的构成或专家的固有医疗思维来说，进入专家鉴定程序，一般都会做出构成医疗事故或不构成医疗事故的鉴定结论。不构成医疗事故的只不过在鉴定分析意见里带一笔“违反病历书写规范”之类的文书，法院据此判决医疗机构赔偿数额就很有限了，否则医疗机构面临承担全部责任的法律后果。

对于患者而言，从法律或医学知识方面，充分说明该病历资料存在的瑕疵足以影响鉴定结果的判断，医疗专业律师对此大有“用武”之地。

第一、争取法官直接认定不进入鉴定程序，这对患者是最好的结果，但现实中很难做到。原因是：法官不懂医，往往认为医疗行为是一种复杂而技术含量极高的活动过程，由有关专家作出合理、科学的鉴定结论是确定医疗行为与损害结果之间是否存在因果关系或过错的客观要求。

第二、在法院依职权坚持委托医学会鉴定的情况下，患者应尽可能用上诉方法说服医学会不予受理或进入专家鉴定程序后说服鉴定专家终止鉴定。不予受理或终止受理鉴定的理由是医疗机构病历资料不真实或者存在瑕疵造成的，而不是患者拒绝或不配合鉴定造成的。否则，患者可能面临法院不支持诉讼请求的判决结果。司法实践中，这样的案例比比皆是，都是患者处置不当造成的。

患者与律师眼中的瑕疵病历2

—瑕疵病历论述

篇五：病历资料存在瑕疵的医疗诉讼的相关法律问题

病历是指医务人员在医疗活动过程中形成的文字、符号、图表、 影像、

切片等资料的总和，包括门（急）诊病历和住院病历。医疗机构的病历书写和保管要按照卫生部《病历书写基本规范（试行）》和《医疗机构病历管理规定》的要求进行。《医疗事故处理条例》第九条规定，严禁涂改、伪造、隐匿、销毁、或者抢夺病历资料。

在医疗纠纷赔偿诉讼中，医疗机构病历资料整个丢失或者全部造假的情况是很少见的。大部分是在病历资料中存在着部分文字的涂改、添加、病历资料少部分的缺页、影像资料的丢失或者缺少相应的标记、病历记载存在前后矛盾、医护人员的签名不是本人所签等。后者即本文所称的“病历资料存在瑕疵”。本文结合典型案例，对此类案件的相关法律问题。

一、病历资料存在瑕疵的医疗事故技术鉴定决定权的主体问题

医疗诉讼涉及医学专业问题，法官接手案子后首先考虑的就是医疗事故技术鉴定。在发现被告医疗机构提供的病历资料存在部分欠缺时，能否进行鉴定由谁决定就成了问题。

1、由医学会决定

《医疗事故技术鉴定暂行办法》第十六条第（二）项规定，提供的材料不真实的，医学会中止组织医疗事故技术鉴定。在发现被告医疗机构提供的病历资料存在部分欠缺时，原告以此为据，要求医学会不予组织鉴定或者拒绝鉴定。而被告则认为病历资料部分的欠缺不影响鉴定的进行，要求医学会组织专家鉴定。在实践中，在原告有确切的证据证明部分病历资料不真实时，医学会一般都以鉴定材料不真实为由终止鉴定。

案例1：患者王某，因食管癌而入住某医院进行食管癌切除、食管胃胸内机械吻合术，术后一周突然出现呕血及黑便，一个月后死亡。患者死亡后，患者家属与医院产生纠纷，双方立即对患者的病史和摄片进行了封存。后来家属要求医院对患者医疗过程中是否存在过失作出解释，故双方拆封了病史和摄片。然后，患者家属仅对病史提出再次封存，未要求对摄片再封存。患者家属起诉至法院后，否认双方曾拆封过摄片，认为医院对封存的摄片进行了更换，同时对病史资料提出文检。文检结论：ICU护理交班记录中一个“褐”字由“血”字改写而成；存在连续三天的血液化验单的填写字迹是同一人书写、同一枝笔书写的现象等。经被告某医院申请，法院委托某区医学会进行医疗事故技术鉴定。因被告提供的摄片的真实性无法确认，以及文检的鉴定结论，区医学会致函法院认为无法组织医疗事故技术鉴定，故终止鉴定程序。法院最后判决被告承担全部责任。

2、由专家决定

在病历资料存在部分欠缺的情况下，作为原告的患者方不希望进入医疗事故鉴定程序，而作为被告的则认为是否能进行鉴定应由专家判断，而非医学会未组织专家进入进行鉴定作出决定，能否鉴定应由鉴定专家决定。

案例2：患者韩某，因误食野蘑菇中毒而到某医院就诊，医院按急性腹泻病进行治疗。后患者出现肝功能损害，皮肤、巩膜均出现黄染。因不满该院的诊治而转入其他医院治疗，诊断为中毒性肝炎（毒覃中毒），急性，重型。经治疗后，病情好转。患者认为首诊医院存在医疗过错，遂诉至法院。被告某医院按照法院的规定提交了病历资料。法院委托某区医学会鉴定。原告韩某认为被告病历存在伪造现象，后经文检证实了原告的说法。原告以此为由要求医学会不予组织鉴定，被告坚持进行鉴定。经办法官认为，部分病史的欠缺是否影响鉴定的进行应由专家决定，医学会于是组织专家进行鉴定，专家认为被告病史中有一部分“修改”，是违反病史书写规范的，但是该部分主要内容是分析病情情况，对医疗行为及损害后果的判断不构成影响。结论是不构成医疗事故，但医方对毒覃中毒可以引起中毒性肝炎认识不足。

二、病历资料存在瑕疵而没有鉴定的责任方认定问题

《医疗事故处理条例》第二十八条有这样的规定，医疗机构无正当理由未依照本条例的规定如实提供相关材料，导致医疗事故技术鉴定不能进行的，应当承担责任。因病历资料部分欠缺而医学会没有组织鉴定的，原告方以此为由，认为没有鉴定的责任在被告医疗机构。

医学会终止鉴定的法定事由只有《医疗事故技术鉴定暂行办法》第三十八条有规定，就是当事人拒绝配合。因病历资料部分欠缺而终止鉴定，大部分是由于患者方以病历资料不真实为由拒绝鉴定。因此，作为被告的医疗机构认为是患者方拒绝配合而造成终止鉴定，责任应在患者方。到底应由谁承担责任，不光医患双方意见不同，法院内部也存在相互对立的观点。

案例3、患者施某，既往有糖尿病、高血压、房颤等病史多年。因腹痛多日入住某医院，拟诊“急性腹膜炎、阑尾穿孔”，立即进行手术。术后出现多脏器功能衰竭而死亡。患者家属认为医院存在医疗事故而诉至法院。根据被告某医院的申请，法院委托某医学会进行鉴定。医学会在收到被告提供的材料后，发现病史中缺失第1、5、6页，并告知原被告，并认为病史缺失对于鉴定结论是否存在影响，应当由专家审阅后作出决定。原告起初同意医学会的意见，但后来，向法

院及医学会表示拒绝配合鉴定，理由是《条例》第二十八条第四款的规定。由于原告坚持拒绝鉴定，医学会向法院出具了终止鉴定的通知。

一审法院院认为，病程记录作为记录患者病情发展的主要证据，应该是完整的，不应有缺失，医疗机构应该妥善保管。而目前被告未能提供完整的病程记录，又没有正当的理由予以解释，应当认定其未依照《条例》的规定如实提供相关的材料。原告据此认为这一不完整的病程记录作为鉴定的材料将无法保证鉴定的公正性及鉴定结论的正确性，因此原告提出拒绝鉴定的要求是合理的。同时，从医学会的来函中也可以看出，对于是否能依据这份不完整的病程记录继续进行鉴定，也需在有关专家研究后决定，可见病程记录的缺失对于鉴定的进行的确存在着相当的影响，完全有可能导致鉴定无法正常进行。因此，导致鉴定无法进行的原因是被告无正当理由未能提供相关材料，而不是由于原告拒绝配合鉴定所致。依据有关法律规定，因医疗行为引起的侵权诉讼，由医疗机构就医疗行为与损害结果之间不存在因果关系及不存在医疗过错承担举证责任，而医疗机构未能提供证据或者证据不足以证明其主张的，由负有举证责任的医疗机构承担不利后果。一审法院判决被告某医院承担原告的赔偿责任。

一审判决后，被告不服，提起上诉。

二审法院认为，医疗行为是一种复杂而技术含量极高的活动过程，由有关专家作出合理、科学的鉴定结论是确定医疗行为是否存有过错的客观要求。被告遗失病历确是事实，但病史的缺失是否对鉴定结论存有影响，应由鉴定鉴定机构的专家作出决定。原告以病史缺失会导致鉴定机构不能得出公正的结论为由而拒绝配合鉴定，致鉴定终止，鉴定机构出具的终止通知明确系患者家属拒绝配合，而非病史缺失，原审判决认为病史缺失是鉴定终止的原因与事实不符。原审法院仅以法官的自我认知而得出病史的缺失完全有可能导致鉴定无法正常进行的结论，并判医院承担赔偿责任，无事实和法律依据，显有不妥，本院予以纠正。二审法院判决不支持原告的诉讼请求。

三、病历资料存在瑕疵而认定医方举证不能，赔偿的责任程度的认定问

题

《医疗事故处理条例》对医疗事故的鉴定引进责任程度的概念。

《暂行办法》对责任程度细分为完全责任、主要责任、次要责任、轻微责任。责任的划分直接影响到医疗机构的赔偿的数额。因未鉴定，并且认定是被告医疗机构造成的，那么按照证据规则推定被告构成侵权，被告是否承担全部责任呢？

患者方认为责任程度一并推定为全责，因为没有证据证明患者的损害后果存在其自身因素，在案例1中，法院就判决被告承担全部赔偿责任。

而医疗机构认为，病历资料只是部分的欠缺，患者的自身疾病的存在是客观的，无视这一客观事实对医疗机构是不公平的。在案例3中，一审法院虽然推定被告承担侵权责任，但判决赔偿时考虑了患者的死亡与其身疾病存在一定的因果关系，判决被告承担主要的赔偿责任。

四、 病历资料存在瑕疵而认定由医疗机构承担责任，赔 偿适用法律问

题

因病历资料欠缺而没有鉴定的，且由医疗机构承担责任，赔偿适 用何

法律，医患双方的看法是互相对立的。医疗机构坚持适用《医疗事故处理条例》的赔偿标准。在案例1中，法院认为：因被告的责任，致使无法进行医疗事故技术鉴定，但本案的性质仍然是医疗行为导致的人身损害的医疗纠纷，而非医疗行为以外的原因引起的医疗赔偿纠纷，故应当适用《条例》，原告要求适用《最高人民法院关于人身损害赔偿案件适用法律问题若干问题的解释》于法无据，本院不予采纳。最后法院按照条例判决被告承担全部的赔偿责任。

而患者方认为，医疗事故只有医学会组织专家才能认定，其他机构无权认定医疗机构是否存在“医疗事故”。适用条例以确认医疗机构存在“医疗事故”为前提。因病历资料欠缺而没有鉴定的，且由医疗机构承担责任，根据证据规则推定医疗机构构成医疗侵权，而非“医疗事故”。没有医疗事故的前提，适用条例显然依法无据。应当适用《最高人民法院关于人身损害赔偿案件适用法律问题若干问题的解释》的赔偿标准。而该解释规定的赔偿标准是高于条例规定的标准的，这是患者方坚持适用司法解释的主要原因。法官持有患者方观点的大有人在。

案例4：患者李某，某晚到某医院急诊，当晚不治身亡。患者的《门急诊就医记录册》由医院保管，并于患者死亡一个月后由双方进行封存。一周后，双方再次封存患者就医时的3张处方。患者家属认为医院对病史资料有缺页并进行了篡改。法院委托司法部鉴定中心进行了文书鉴定，鉴定结论为：1、难以判断检材《门急诊就医记录册》上缺失的第2、第23页是否人为撕毁。2、检材《门急诊就医记录册》第1页背面上书写的“有胃癌史话辽国”、既往有2型糖尿病高血压、“告病危”、“维持5分钟”、“慢st”、“利多卡因500mg加补液”等字迹均是添加形成。3、检材《门急诊就医记录册》第1页背面上书写的“HR200次/分”中的“2”字被涂改前为“1”字；“室速”两字迹右侧被涂改前为“可

能”两字。文检鉴定出来后，被告医院提出了医疗事故技术鉴定。原告方不同意用涂改过的病史进行医疗事故技术鉴定。某区医学会以原告不同意鉴定使鉴定工作无法进行为由，作出了不予受理的决定。法院审理后认为，医疗事故鉴定程序虽因原告不予配合而终止，但原因是原告不同意以涂改过的《门急诊就医记录册》作为鉴定依据，该主张有《医疗事故处理条例》的明确规定为据，故医疗事故鉴定不能进行的实质原因应是《门急诊就医记录册》的真实性无法确认。鉴于患者去世后至该《门急诊就医记录册》查封之前，病史均有被告保管，被告对病史的涂改、添加情况也未能给出合理的解释，相应的责任显然应由被告承担。被告未能完成举证，理应依据民法通则及相关司法解释的规定对原告承担赔偿责任。按照条例的赔偿标准，被告负全责，赔偿数额不会超过8万元，按照司法解释的赔偿标准，被告应赔偿30万元。法院按照后者，判决被告某医院赔偿原告33万左右。

作文素材